Aambeien (hemorroïden, speen)

Wat zijn aambeien?

In de endeldarm net boven de aars bevinden zich een drietal zwellichaampjes: dit zijn sponsachtige kussentjes, opgebouwd uit bloedvaatjes, bedekt met slijmvlies van de endeldarm. Dit slijmvlies is niet pijngevoelig. Deze inwendige zwellichaampjes spelen een rol bij het afsluiten van de aars. Tijdens de ontlasting zakken deze inwendige zwellichaampjes uit in de aars. Nadien keren ze terug naar hun oorspronkelijke positie. Aan de buitenzijde van de aars komen kleine bloedvaatjes voor, bedekt door het het slijmvlies van de aars, dat wel pijngevoelig is.

 

Wanneer er abnormaal veel druk wordt uitgeoefend op deze zwellichaampjes gaan ze opzwellen en kunnen ze na verloop van tijd uitzakken in of buiten de aars.

 

 

Inwendige aambeien bevinden zich in de aars, uitwendige aambeien komen voor aan de buitenzijde van de aars. Een combinatie van beide vormen is mogelijk.

 

Gradatie van inwendige aambeien

Deze gradatie van inwendige aambeien berust op de mate waarbij de inwendige aambeien al dan niet uitzakken of prolaberen. Deze gradatie is belangrijk voor de keuze van de behandeling.

 

 

 

Hoe ontstaan aambeien? 

Aambeien ontstaan door drukverhoging op de zwellichaampjes in de aars, waardoor ze gaan uitzetten en uitzakken en niet meer naar hun oorspronkelijke plaats in de aars terugkeren.  

De meest voorkomende oorzaak van aambeien is constipatie tgv een gebrek aan voedingsvezels, waardoor de stoelgang hard en droog wordt en we langdurig en hard moeten persen bij de ontlasting. Langdurig op het toilet zitten leidt tot uitzakking en uitrekking van de zwellichaampjes.

Zwangerschap gaat gepaard met een verhoogde druk in de buikholte en met hormonale veranderingen (hoog progesterongehalte), waardoor de druk op de zwellichaampjes oploopt en de bloedvaatjes sterk kunnen opzetten. Daarenboven hebben zwangere vrouwen dikwijls last van constipatie. Tijdens de bevalling neemt de druk op de bloedvaten nog toe en kunnen de aambeien naar buiten geperst worden. Na de bevalling verdwijnen de aambeien meestal spontaan en blijven er soms marisken over (uitgerokken anale huid). Aambeien komt bij ongeveer 35% van de zwangere vrouwen voor en dit tijdens de laatste trimester en na de bevalling.

Overgewicht gaat gepaard met drukverhoging op de aars, waardoor de zwellichamen gaan uitzetten en uitzakken.

Langdurig zitten verhoogt de druk op de aars en gaat dikwijls gepaard met constipatie.

Naarmate we ouder worden zijn de weefsels minder stevig en gaan de zwellichaampjes gemakkelijker uitzakken.

Aambeien komen in bepaalde families meer voor dan andere.

 

 

 

 

Welke klachten bij aambeien? 

Ongeveer 40% van de mensen met aambeien heeft geen klachten!

Bloedverlies op het einde van de ontlasting is de meest voorkomende klacht bij aambeien. Het gaat om kleine hoeveelheden helderrood bloed op het toiletpapier bij het afvegen of in het toilet. Het bloedverlies is pijnloos en doet zich op het einde van de ontlasting voor. Uitzonderlijk is het bloedverlies overvloedig en los van de ontlasting, waarbij bloeddruppels in het toilet vallen en gans het toilet rood kleuren.  

Uitzakkende of prolaberende aambeien kunnen een vochtig gevoel geven thv de aars.  Jeuk en irritatie van de anale huid  zijn het gevolg van het vocht –en slijmverlies van de uitgezakte of prolaberende aambeien.  De uitgezakte aambeien zijn  voelbaar thv de aars als knobbels, die spontaan of manueel kunnen teruggeduwd worden.

Inwendige aambeien geven zelden aanleiding tot pijnklachten, eerder een drukkend gevoel. Plots opgetreden pijn thv de aars in combinatie met een zwelling aan de buitenzijde van aars wijst op een getromboseerde uitwendige aambei. Eén dag na het verschijnen van de zwelling vermindert de pijn,  de zwelling blijft meestal een tijdje bestaan. De zwelling kan spontaan openbarsten waarbij donkerrood bloed vrijkomt.

Wanneer we hevige anale pijn krijgen met grote knobbels thv de aars spreken we van een “hemorroïdale crisis”: dit zijn uitgezakte inwendige aambeien die afgesnoerd zijn, waardoor de bloedvoorziening uitvalt en klontvorming optreedt. De pijn kan danig hevig zijn dat normaal zitten onmogelijk wordt. 

 

 

Diagnose van aambeien 

Anamnese (specifieke vragen over de actuele klachten): wanneer treedt het bloedverlies op, kleur van het bloed, pijn bij stoelgang, moeilijke ontlasting, bloedbijmenging in de ontlasting, slijmverlies, … Klinisch onderzoek: inspectie van de buitenzijde van de aars en de huid, rectaal onderzoek met de vinger (rectaal toucher). Anuscopie: inspectie van de binnenzijde van de aars mbv een onderzoeksbuisje (anuscoop). Rectoscopie: inspectie van de binnenzijde van de endeldarm mbv een rigide onderzoeksbuis (rectoscoop).		Het klinisch onderzoek van de aars en endeldarm gebeurt in zijlig, waarbij de patiënt op de linker of rechter zijde ligt met de knieën hoog opgetrokken en met de billen over de rand van de onderzoekstafel. Dit is de “Sims’ positie”.
De klachten bij aambeien kunnen ook door andere aandoeningen worden veroorzaakt. Bloed –en slijmverlies kan voorkomen bij een poliep, een kwaadaardig gezwel of een ontsteking in endeldarm of dikke darm. Daarom wordt soms een colonoscopie gevraagd om een hoger gelegen oorzaak van het bloedverlies uit te sluiten.		Anale jeuk en irritatie kunnen ook veroorzaakt worden door huidaandoeningen van de aars, fistels, anale wratten of kwaadaardige gezwellen van de anale huid.

 

 

Behandeling van aambeien

De eerste stap in de behandeling van symptomatische aambeien bestaat uit conservatieve maatregelen:

·         Vezelrijke voeding

·         Voldoende drinken

·         Constipatie vermijden door dagelijkse inname van stoelgangverzachters (Movicol°, lactulose)

·         Vermijden van het uitstellen van de ontlasting

·         Langdurig zittende houding vermijden

·         Overgewicht corrigeren

·         Langdurige toiletbezoeken vermijden (geen boekjes lezen op het toilet)

 

Behandeling van de symptomen veroorzaakt door aambeien

Jeuk en irritatie tgv van aambeien wordt behandeld met lokaal aanbrengen van crèmes of zalven op basis van hydrocortisone. Deze zalven worden twee maal per dag en mogen niet langer dan één week aangebracht worden. Langdurig gebruik van zalven op basis van hydrocorisone leidt tot huidafwijkingen. Lauwe zitbaden of douchen na stoelgang kan nuttig zijn bij anale jeuk en irritatie.

 

Voor bloedende inwendige aambeien wordt een venotroop medicament voorgeschreven (hydroxyethylrutoside of Daflon°) dat de wand van de bloedvaatjes in de aambeien steviger maakt. Dit medicament wordt doorgaans goed verdragen. De dosering bedraagt 2x500 mg/d, maar kan opgedreven worden tot 2x1000 mg/d en zelfs 3x1000 mg/d in functie van de ernst van de klachten. Het gebruik van Daflon° gedurende de zwangerschap is toegelaten.

Wanneer de medicamenteuze behandeling ontoereikend is kunnen volgende behandeling worden toegepast voor aambeien graad I en II:

 

• Bij sklerotherapie wordt een skleroserende substantie (polidocanol of Aethoxyskerol° 2%) onder het slijmvlies van de aambeien ingespoten via een anuscoop. Deze inspuiting is pijnloos. Het geïnjecteerde product veroorzaakt een ontstekingsreactie die de aambei doet krimpen. Meerdere toepassingen zijn noodzakelijk om tot een goed resultaat te komen.
• Infrarood coagulatie bestaat uit het aanbrengen van infrarood licht op de    aambeien graad I en II. De warmte die ontstaat op de plaats van de infrarood applicatie veroorzaakt een gecontroleerde brandwonde (3 mm breed en 3 mm diep) over de aambei wat zal aanleiding geven tot het verschrompelen van de aambei. De toepassing van infrarood coagulatie is pijnloos. Ook met deze behandeling zijn meerdere sessies nodig om klachtenvrij te worden.

 

Uitzakkende of prolaberende aambeien graad II en III kunnen behandeld worden dmv rubberband ligaturen of Barronligaturen.  Hierbij wordt een elastiekje mbv een aanzuigsonde en een anuscoop aan de basis van de inwendige aambei aangebracht, zodat de bloedtoevoer naar de bloedvaatjes wordt afgesnoerd. Dit leidt tot  klontervorming of trombose van de aambei met littekenvorming achteraf. Deze toepassing kan herhaald worden indien nodig. Sommige patiënten (8%) ervaren een pijnlijk gevoel na rubberband ligatuur. Tijdelijk moeilijk plassen (urineretentie)  kan een mogelijke bijwerking zijn. Bij het loslaten van de elastiek kan een bloeding optreden. Patiënten die bloedverdunners nemen of een gestoorde immuniteit hebben (chemotherapie, Aids, …) komen niet in aanmerking voor deze behandeling!

 

Pijnlijke aambeien wijst meestal op klontervorming of trombose in de bloedvaatjes van de aambeien. Aanbrengen van zalven op basis van hydrocortisone  en warme zitbaden kan de pijnklachten verlichten.

Een zeer pijnlijke knobbel aan de buitenzijde van de aars is een geklonterde of getromboseerde uitwendige aambei. De beste behandeling is het uitsnijden van de knobbel onder lokale anesthesie met een volledige verwijdering van de klonter. Dit kan op de raadpleging gebeuren.

 

Wanneer een groot deel van de aars is opgezwollen met harde en pijnlijke knobbels spreekt men van een hemorroïdale crisis. Deze complicatie vergt een kordate aanpak met bedrust, lauwe zitbadjes, Daflon° in hoge dosis, ontstekingswerende medicatie (ibuprofen), lokale applicatie van compressen gedrenkt in Rivanol 0.2% en een stoelgangverzachter (Lansoÿl). Soms is een hospitalisatie noodzakelijk gedurende een 5 tal dagen.

 

Heelkundige behandeling van aambeien

Wanneer de conservatieve behandeling geen verbetering van de klachten geeft wordt een chirurgische behandeling voorgesteld. Aambeien graad IV, uitwendige aambeien en marisken kunnen enkel chirurgisch worden behandeld. Er zijn verschillende operatietechnieken beschikbaar die in welbepaalde indicaties worden toegepast:

• THD procedure (transanale hemorroïdale dearterialisatie) is een techniek die toegepast wordt bij aambeien graad II en III , waar een conservatieve aanpak (cfr supra) geen beterschap geeft. Bij deze operatie wordt mbv een aangepaste anuscoop met een ingebouwde Dopplersonde de aanvoerende slagadertjes voor de aambeien, die in de wand van de endeldarm lopen, opgespoord en afgebonden. Bij graad III aambeien worden de uitgezakte zwellichaampjes naar binnen getrokken dmv een hechting (hemorroïdopexie). Deze procedure gebeurt onder algehele narcose en op dagklinische basis. Er is geen wondverzorging nodig en het werk kan relatief snel (na één week) worden hernomen. Zelden komt een laattijdige nabloeding voor.
  
  
• Milligan-Morgan hemorroïdectomie mbv Ligasure° is de conventionele techniek voor de behandeling van graad IV inwendige aambeien en de gecombineerde inwendige/uitwendige aambeien. Bij deze techniek worden de aambeien zorgvuldig   van de inwendige sluitspier verwijderd met een fijne monopolaire electrode en de aanvoerende bloedvoorziening in de endeldarm mbv Ligasure° onderbroken. De uitgerokken huid over de uitwendige aambeien wordt mee weggenomen. Het defect in de huid en het anale slijmverlies wordt zo klein mogelijk gehouden; er worden steeds 3 of meer huid –en slijmvliesbrugjes overgelaten, vanwaar de heling van de wondjes zal gebeuren. Na de Milligan-Morgan hemorroïdectomie blijven er een drietal wondjes over thv de anale huid en slijmvlies, die niet gehecht worden. Na de operatie is pijnstilling en wondverzorging noodzakelijk. De wondjes helen meestal na een drietal weken. De ingreep gebeurt onder algemene narcose en op dagklinische basis. Het werkverlet neemt gemiddeld drie weken in beslag ( noodzaak tot wondverzorging en pijnstilling). Deze radicale behandeling geeft de beste resultaten op lange termijn. Laattijdige nabloeding en vernauwing van de aars zijn zeldzame complicaties.
  
  

• Getromboseerde uitwendige aambeien worden heelkundig behandeld door het wegsnijden van de klonter en de bovenliggende huid. Deze ingreep gebeurt onder lokale verdoving en kan op de raadpleging worden uitgevoerd. Er blijft een klein wondje over aan de buitenzijde van de aars, dat lokale verzorging vereist. Na één week is het wondje geheeld. De beste periode voor de heelkundige behandeling van een getromboseerde uitwendige aambei is binnen de eerste 72 uren na het optreden ervan. Nadien wordt het moeilijker om de klonter te verwijderen. 
  
  
• Marisken zijn huidaanhangsels aan de buitenzijde van de aars, die ontstaan na het wegtrekken van de zwelling van uitwendige –en/of inwendige aambeien. Zij kunnen aanleiding geven tot moeilijke hygiëne thv de aars met jeuk en irritatie als gevolg. Bij ernstige klachten kunnen deze anale huidletsels weggenomen worden mbv electrochirurgie of mbv de CO2 laser. De overgebleven anale wondjes vereisen een lokale wondverzorging. Meestal zijn de letsels genezen na een tweetal weken.